Диабет тип 2 при възрастни пациенти

5. Ниска финансова жизнеспособност, социална изолация, прогресивно когнитивно увреждане и така да намали шансовете за навременно откриване и успешно лечение на диабет.

В резултат на това - диагностика на диабет при значителна част от пациентите с установена по-късно, едновременно с появата на сериозни усложнения makrosudinnih. По-специално, според проучване Евро Heart Survey (4196 пациенти с коронарна болест на сърцето - исхемична болест на сърцето, 2107 - със съмнение за инфаркт на миокарда - MI), само половината от пациентите, които се грижат за кардиолог за коронарна болест на сърцето има спътник CD. В проучване на новодиагностицирана диабет са диагностицирани всяка 4-5th пациент с остър коронарен синдром и 14% - с стабилни коронарна артерия форми на заболяването. Дори и при 36-37% от пациентите разкрие непоносимост към глюкоза. По този начин, само една трета от пациенти с исхемична болест на сърцето не разкри глюкоза разстройства на метаболизма.

Диабет тип 2 - отделна мощен фактор в появата и развитието на сърдечно-съдово заболяване (CVD). Това увеличава риска от сърдечно-съдова смърт в срок от 2-6 пъти, независимо от пола. По-специално, съгласно S.M. Haffner сътр, риска от инфаркт на миокарда в 7 години е почти същото в хора без диабет, инфаркт на миокарда, и пациенти с диабет (съответно 18,8% и 20,2%). В тази връзка, Комисията по устойчиво развитие се счита за еквивалент на коронарна болест на сърцето, както и неговото развитие, в съответствие с актуализираната през 2012 г. европейски насоки относно предпазването от сърдечносъдови инциденти, доказателства за високо и много висок сърдечно-съдов риск. CHD е основната причина за смърт при пациенти с диабет. Рискът от смърт от усложнения на диабета си е същата като след инфаркт на миокарда. Прогнози разгражда някои функции на CVD в диабет тип 2 в определена честота malosimptomno CHD достига 30-50%, безболезнено форми MI - 25%. Само 50% от пациентите с диабет, своевременно ще научите за ако имат сърдечно-съдови заболявания.

Видео: захарен диабет тип 2, изречение или възможността за решаване на проблема

Фактори, които допринасят за повишен кардиоваскуларен риск при пациенти с диабет тип 2

Висока честота CVD при пациенти с диабет се дължи на факта, че диабетът е един от най-важните независими рискови фактори за атеросклероза, които често се комбинират с други фактори (хипертония - хипертония, дислипидемия, затлъстяване), увеличаване на нежелани реакции. Една от основните причини за увеличен риск от сърдечно-съдови усложнения при диабет е хронично хипергликемия. Доказано е, че постепенно увеличаване на нивото на гликозилиран хемоглобин (HbA1c), дори в рамките на допустимите стойности в хора без диабет е придружено от същия постепенно увеличение на риска от сърдечно-съдови усложнения, особено в присъствието на съпътстващи метаболитни нарушения, включително хипертония и дислипидемия.

Днес, пряка връзка между, от една страна, между нивото на глюкоза (на гладно или след хранене) и НЬА1с при пациенти с диабет, от друга страна - между сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Например, според проучването UKPDS увеличаване на ниво НЬА1с за всеки 1% води до увеличаване на честотата на инфаркт на миокарда с 14%, инсулт - 12% от периферното кръвообращение и нуждата от ампутация - 43% от сърдечна недостатъчност, 16%. Повишен риск от сърдечно-съдови инциденти се наблюдава на нивото на HbA1c >5.5% (около 1.5 пъти), на ниво на >7.0% увеличава риска от повече от 5 пъти.

Многобройни проучвания подсказват, много по-прогнозна стойност на постпрандиалната гликемия в сравнение с глюкозата на гладно, тъй като неговото пряко влияние върху развитието на атеросклероза, инфаркт и смърт. Известно е, че при пациенти с диабет тип 2 първата фаза панкреатичен секреторен отговор на хранителен натоварване е намалена, а втората, по-бавна фаза на инсулиновата секреция единни почти отсъства. Това прави дългосрочна устойчивост на прекомерно следобедната хипергликемия, като се има предвид и фактът, че по-голямата част от времето през деня тя се пада на държавата след хранене. Прекалено високите концентрации на глюкоза след хранене, което се нормализира преди следния метод, също води до увеличаване на глюкоза на гладно. Следователно, значително увеличение в нивата на кръвната захар след упражнение е не само най-ранните и най-подходящо диагностика на диабет тип 2, но също така значителен неблагоприятен прогностичен маркер за сърдечно-съдови усложнения. Проучването на декодиране (Диабетна Епидемиология Съвместно анализ на диагностични критерии в Европа) оценка на риска от смърт в различни изпълнения на хипергликемия продължение на повече от 25 000 пациенти. Установено е, че рискът от смърт по всякаква причина е значително повишена с постпрандиалната гликемия, докато увеличението на глюкоза на гладно малко по-малко прогностична стойност. Нивото на гликемия над 8-9 ммол / л увеличава риска от сърдечно-съдова смъртност в 2 пъти, и >14 ммол / л или три пъти. Мета-анализ на 20 проучвания, в които данните е 12-годишно проследяване на почти 100 000 души без бяха анализирани диабет, показва, че гладно ниво на кръвна глюкоза на 6.1 ммол / л е свързан с относителния риск от сърдечно-съдови събития - 1.33, а постпрандиалната глюкоза 7.8 ммол / л - с риска от 1.58. Резултатите от проучването, проведено сред полицаи Хелзинки (Helsinki Полицаи Study) показват тясна връзка между смъртността 5-годишен от коронарна болест на сърцето при мъжете 30-59-годишна възраст и повишени нива на глюкоза в час по време на изпитването на глюкозния толеранс.

Смята се, че механизмът, чрез който постпрандиална увеличава риска от сърдечносъдови заболявания, свързани предимно с започването на системната оксидативен стрес. Хипергликемия води, да се защити ендотелни свободните радикали и инхибиране на регенерация, повишено производство на ендотелин и активиране на хиперкоагулация, причинява окислително модифициране на атерогенните фракции на липопротеини и аполипопротеини, стимулира пролиферацията и gіalіnіzatsії интима насърчава натрупване на базалната мембрана гликопротеини и мукополизахариди, което допълнително води до прогресия атеросклероза, фиброза и склероза на медиите. М. Hanefeld сътр установено, че структурните промени обвивка каротидна артерия (увеличена дебелина на интима-средата - TIM) е в пряка зависимост от степента на увеличение на постпрандиална гликемия. Дори лека до умерена постпрандиална гликемия се придружава от значително увеличение на IMT на каротидна артерия - маркер на субклинична атеросклероза, което е свързано с увеличаване на броя на сърдечно-съдови усложнения. За стойности на гликемия в 2 часа след натоварване на храните >11.1 ммола / L и нормални нива на глюкоза на гладно риска от сърдечносъдови усложнения и смърт се удвоява. Сгъстяване и втвърдяване на артериалните стени води до стесняване на лумена и загубата на еластичност, което от своя страна води до увеличаване на честотата на микро - и макро-съдови усложнения от диабет.

По този начин, по-рано и по-надежден критерий за диабет диагноза и, в същото време, висок сърдечно-съдов риск при повечето пациенти в напреднала възраст и тези с него, не са тежки, не е само хипергликемия на гладно като следобедна хипергликемия.

Особено модерен хипогликемична терапия на пациенти с диабет тип 2

резултати UKPDS проучване демонстрира значителни ползи за понижаване на нивата на глюкоза в кръвта при пациенти с диабет. Намаляване HbA1o фигура 1% придружено от значително намаляване на риска от инфаркт на миокарда - 14%, микроваскуларни усложнения - 37% от периферното кръвообращение - 43%. Доказано е, че всяко намаляване нивата HbA1o намалява риска от сърдечносъдови заболявания. В същото време тя е ниска при пациенти със стойност HbAte в нормални граници (<6,0%). Одновременно, после завершения исследования ACCORD, в котором приняли участие больные СД 2-го типа очень высокого сердечно-сосудистого риска (с клиническими проявлениями атеросклероза, альбуминурией, гипертрофией левого желудочка и/или >2 дополнительными факторами риска), выяснилось, что интенсивный контроль гликемии (HbAte <6,0%), по сравнению со стандартной гипогликемизирующей стратегией (HbA1o 7,0-7,9%), может повышать в них уровень общей (на 22%) и кардиоваскулярной (на 35%) смертности при отсутствии существенного снижения частоты основных кардиоваскулярных событий (нефатальный ИМ, инсульт). Особенно высокий риск общей смерти на фоне интенсивной гипогликемической терапии оказался у больных с установленными ССЗ, более длительным течением СД (развитие до 65 лет) и высшим уровнем HbA1c (>8%). В других исследованиях ADVANCE и VADT) интенсивное снижение уровня HbA1c (< 6,5%) также не обусловило улучшение общего и кардиоваскулярного прогноза Проведенные в дальнейшем несколько мета-анализов упомянутых исследований (UKPDS 33 и 34- ADVANCE, 2008- ACCORD, 2008- VADT, 2009) в целом подтвердили, что интенсивный контроль гликемии у пациентов с СД 2-го типа не влияет на риск сердечно-сосудистой и общей смертности, инсульта и сердечной недостаточности, хотя может снижать частоту развития нефатального ИМ примерно на 15%. Правда, некоторое улучшение кардиоваскулярного прогноза на фоне интенсивной гипогликемизирующего терапии все же наблюдали, однако лишь среди больных без предшествующего анамнеза макроса-дынных осложнений и у лиц с нетяжелым течением диабета (<8%). Более длительные наблюдения, в частности результаты обследования участников исследования UKPDS через 10 лет после его завершения (2008), свидетельствуют в пользу строгого контроля гликемии у больных на ранней стадии СД 2-го типа. Их обследование в отдаленный период продемонстрировало достоверное снижение практически всех конечных точек (за исключением частоты инсультов и заболеваний периферических артерий). В то же время, более интенсивное снижение уровня гликемии сопровождалось существенным ростом частоты гипогликемических состояний в 2,0-2,5 раза (в том числе тяжелых) и увеличением массы тела (в среднем на 2,5 кг больше, чем в контроле).

По този начин, хипогликемичен терапия е необходим компонент на лечението на пациенти с диабет тип 2. Въпреки това, настоящата база доказателства подсказва необходимостта от диференциран подход към своята интензивност в зависимост от възрастта, съпътстващите заболявания етап от диабет и риска от хипогликемия.

Специално внимание заслужават по-възрастни пациенти специално, анализът на данните на 27,965 пациенти с диабет тип 2 на възраст над 50 години, британската базата данни на обща практика (1986-2008 г.) потвърдиха, че не само неадекватен гликемичен контрол (средно NA1s - 10, 5%), но също така изключително интензивно (NA1s -6.4%) повишава относителния риск от сърдечно-съдови усложнения в напреднала възраст, съответно, 1.52 и 1.79 пъти. Най-ниската цена на сърдечно-съдови събития се открива при индивиди със стойност NA1s около 7,5%.

Видео: захарен диабет тип 2

Хипогликемията - най-често срещаният проблем СИГУРНОСТ хипогликемична терапия

Днес няма общоприети критерии за хипогликемия. Според Американската диабетна асоциация (ADA) - това е нивото на глюкоза в плазмата <3,9 ммоль/л, тогда как Европейское агентство по оценке лекарственных средств использует уровень <3,0 ммоль/л. При этом у большинства пациентов симптомы гипогликемии возникают в диапазоне 3,4-3,6 ммоль/л.

Според анализа на странични ефекти хипогликемична терапия при 2074 пациенти с диабет тип 2, които са били лекувани с повече от един перорални лекарства, което се основава на базата от знания на данни за общественото здраве на САЩ (2006-2008), симптоми на хипогликемия са най-често срещаните и се срещат в 57 2% от случаите. Те записват два пъти по-често, като например, стомашно-чревни разстройства (28%) и други нежелани ефекти от всяка лекарствена терапия.

Тя е с висока честота на хипогликемични състояния (включително тежка) е свързан нежелани ефекти на понижаване на глюкозата интензивно лечение. От особено значение, този проблем става в напреднала възраст се дължи на лош гликемичен симптоми на признаване. Пациентите в напреднала възраст често не забелязват никакви симптоми на хипогликемия и не вземат мерки, за да се предотврати и задълбочаване, което води до повишен риск от сърдечно-съдови, неврологични, травми и други усложнения. По-специално, поради хиперактивиране на симпатоадреналното система увеличава сърдечната честота, рискът от аритмия, внезапна смърт, и остри коронарни случаи, увеличаване на развитието на сърдечна недостатъчност, повишена честота на церебрални усложнения (исхемична атака, деменция). Например, съгласно основен проучване предварително (11,140 пациенти с диабет тип 2), относителния риск от макроваскуларни усложнения, когато няма тежки 3,53- тежка хипогликемия - 4,05- микроваскуларни - 2.19 съответно и 2,39- общо смърт - 3.27 и -3.79 4,86- сърдечносъдова смърт и 4,84- nekardiovaskulyarnih усложнения - 2.80 и 4.82 [44].

Най-често, хипогликемия, възникващ по време на лечението с инсулин и сулфонилурея. В сравнение с други групи орални хипогликемични медикаменти, например, бигуаниди, или тиазолидиндиони, сулфонилкарбамиди увеличава риска от хипогликемия 2-4 пъти, особено тежки. По-специално, в съответствие с 4-годишно проследяване ПРИЕМАТ изследване по време на епизоди на хипогликемия са били регистрирани в 9,8% от пациентите, приемащи розиглитазон, в 11,6% - метформин и в 38,7% - лечение с глибенкламид. Смята се, че най-новото поколение риска сулфонилурея от хипогликемия е по-малко, но това е значително по-висок, отколкото при други групи от лекарства. Честото хипогликемия, свързана с продължително стимулиране сулфонилурейни панкреатичните р-клетки, включително плазма на ниски концентрации на глюкоза и глюкагон-разхлабване механизъм kontrregulyatsii по време на хипогликемия.

Освен това, резултатите от мета-анализ на 20 проучвания (1,3 милиона пациенти, средната продължителност на лечението - 4.6 години), представени на 72th научна сесия на проблема с диабет във Филаделфия през юни 2012 г., използването на сулфонилурея е свързано със значително значително увеличение на риска от сърдечно-съдова смърт (1,26- 1.18-1.34) и сърдечносъдови събития, включително инфаркт на миокарда, удар, сърдечно-съдова смърт или хоспитализация (1,12 1,06-1,19). В сравнение с метформин относителния риск е съответно 1.25 (1.17-1.34) и 1,18 (1,12-1,24). Заключението е, че използването на сулфонилурея може да увеличи риска от ССЗ, особено сред пациенти в напреднала възраст и други високорискови пациенти.

Друг неблагоприятен функция на хипогликемична терапия е да се увеличи телесно тегло при пациенти с диабет, което възпрепятства тяхното метаболитно състояние и допринася за сърдечно-съдов риск. наддаване на тегло виждал с сулфонилурейни, тиазолидиндиони и глиниди.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По-голямата част от пациентите с диабет тип 2 - е по-възрастни пациенти, които се характеризират с коморбидност и развитието на сърдечно-съдови усложнения преди проверка диагноза диабет тип 2. Най-диагностична и прогностична стойност при тези пациенти имат постпрандиална гликемия. Плътно контрол на нивата на кръвната захар с NA1s намаляване <6,0-6,5% у лиц высокого кардиоваскулярного риска (пожилой возраст, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, длительное течение СД) может способствовать увеличению риска кардиоваскулярной и общей смерти, что связано с повышением частоты эпизодов гипогликемии и ее последствий. Ингибитор ДПП-4 ситаглиптин - современный гипогликемический лекарственное средство с физиологическим действием на постпрандиальную гликемию и минимальным риском возникновения гипогликемии, что не приводит к увеличению массы тела и имеет потенциально благоприятный сердечно-сосудистый профиль. Эффективное снижение кардиоваскулярного риска у больных СД 2-го типа пожилого возраста предусматривает, наряду со строгим контролем АД, показателей липидного обмена и использованием антиагрегантов, индивидуализированный подход к коррекции гипергликемии (НЬА1с «7-8%).

Предвид характеристиките на механизма и генерализирана доказателствена база, инхибитори на DPP-4, по-специално ситаглиптин, препоръчани за тези категории пациенти: пациенти с новодиагностицирана тип 2 диабет (като монотерапия или начална терапия в комбинация с метформин) - пациенти с диабет тип 2 вида и нивото на HbA1c >7% (или нивото на глюкозата на гладно >6.1 ммол / л), получаващи метформин или сулфонилурея или комбинация от тези preparatov- пациенти с нормална или прекомерно тегло, в която първата година, получаващи други перорални хипогликемични средства телесно тегло се увеличава с >2 kg- лица с висок риск от хипогликемия при пациенти, приемащи сулфонилурея (с нередовно хранене, лица, които имат ниско тегло, единични, пациенти в напреднала възраст, водачите на превозни средства и други подобни).